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                                                        性别
                                                    
        
                        
        
                            
                            
                        
        
                    
        
                
        
            
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                                        预期治疗疾病或作用
                                    
        
                
                           
                
            
        
            
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                                        事件主要表现
                                    
        
                
                           
                
            
        
            
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                                                发生日期
                                            
        
                    
        
                        
                    
        
                
        
                
        
                    
        
                                                发生日期
                                            
        
                    
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                                                事件后果
                                            
        
                    
        
                                                
                                                
                                                
                                                
                                                
                                                
                                            
        
                
        
                
        
                    
        
                        
        
                                                        事件后果
                                                    
        
                        
        
                            
                            
                        
        
                    
        
                
        
            
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                                        事件陈述
                                    
        
                
                           
                
            
        
            
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                                                报告人
                                            
        
                    
        
                                                
                                                
                                                
                                                
                                            
        
                
        
                
        
                    
        
                        
        
                                                        报告人
                                                    
        
                        
        
                            
                            
                        
        
                    
        
                
        
            
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                                        联系人
                                    
        
                
        
            
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                                        联系电话
                                    
        
                
        
            
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      涉及产品情况
      
        
        
                                
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                                                报告来源
                                            
        
                    
        
                                                
                                                
                                                
                                            
        
                
        
                
        
                    
        
                        
        
                                                        报告来源
                                                    
        
                        
        
                            
                            
                        
        
                    
        
                
        
            
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                                        单位名称
                                    
        
                
        
            
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                                        邮政编码
                                    
        
                
        
            
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                                        患者姓名
                                    
        
                
        
            
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                                                性别
                                            
        
                    
        
                                                
                                                
                                            
        
                
        
                
        
                    
        
                        
        
                                                        性别
                                                    
        
                        
        
                            
                            
                        
        
                    
        
                
        
            
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                                        预期治疗疾病或作用
                                    
        
                
                           
                
            
        
            
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                                        事件主要表现
                                    
        
                
                           
                
            
        
            
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                                                发生日期
                                            
        
                    
        
                        
                    
        
                
        
                
        
                    
        
                                                发生日期
                                            
        
                    
                        请选择
                        
                    
                
        
            
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                                                发现或者知悉时间 
                                            
        
                    
        
                        
                    
        
                
        
                
        
                    
        
                                                发现或者知悉时间 
                                            
        
                    
                        请选择
                        
                    
                
        
            
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                                                医疗器械实际使用场所
                                            
        
                    
        
                                                
                                                
                                            
        
                
        
                
        
                    
        
                        
        
                                                        医疗器械实际使用场所
                                                    
        
                        
        
                            
                            
                        
        
                    
        
                
        
            
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                                                事件后果
                                            
        
                    
        
                                                
                                                
                                                
                                                
                                                
                                                
                                            
        
                
        
                
        
                    
        
                        
        
                                                        事件后果
                                                    
        
                        
        
                            
                            
                        
        
                    
        
                
        
            
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                                        事件陈述
                                    
        
                
                           
                
            
        
            
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                                                报告人
                                            
        
                    
        
                                                
                                                
                                                
                                                
                                            
        
                
        
                
        
                    
        
                        
        
                                                        报告人
                                                    
        
                        
        
                            
                            
                        
        
                    
        
                
        
            
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